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Leonardo Girundi

Operadora de plano de saúde deve custear exame

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PUBLICADO EM 13/10/17 - 03h00

Recentemente, muitas operadoras de plano de saúde têm se negado a cobrir exames, procedimentos ou cirurgias, alegando que os atos não estão no rol de procedimentos da ANS. Com isso, a Justiça tem sedimentado o entendimento que o rol da ANS não é exaustivo, ou seja, nele não constam todos os procedimentos, pois novos podem ser criados, mas os que existiam no momento que a lista foi feita. Ela é exemplificativa e não limitadora. Além disso, a alegação de não cobertura por que o procedimento não é descrito no rol de procedimentos da ANS são nulas de pelo direito.

O art. 51 do CDC é claro ao dispor: “São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que: IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Ante essa conformação constitucional dada ao direito à saúde, constata-se que o fato de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, não garante aos particulares a prerrogativa de se desobrigarem de dar uma cobertura integral, recusando-se, portanto, ao dever de atender às moléstias e tratamentos mais onerosos. O caráter excessivamente restritivo das cláusulas contratuais demonstram que o consumidor só faz jus às consultas e tratamentos triviais, visto que todas as doenças greves que trazem risco iminente de morte. Tal exclusão não pode eximir a empresa de prestar serviços médicos aos seus clientes, especialmente em caso grave e de urgência.

Assim, é abusiva a recusa da seguradora de saúde em autorizar tratamento prescrito por médico especialista, sob a alegação de que não consta no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. O rol de procedimentos indicado pela agência tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. Compete apenas ao profissional médico decidir qual o tratamento mais adequado para preservar a vida do paciente.

Se o médico especialista definiu um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS, ele deverá ser fornecido pelo plano.

OTJ-SP, na súmula 96, revela: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”. Enasúmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Assim, quem determina o tratamento do paciente é o médico, e não o plano de saúde. Se há cobertura de doença cardíaca, por exemplo, o plano não pode alegar negativa de cobertura pelo plano de saúde, se recusando a realizar a cirurgia para colocar stent e o que mais for necessário. Se ele foi prescrito pelo médico, o plano deve cobrí-lo. Assim tem entendido os tribunais pelo Brasil.

O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu liminar determinando que o plano de saúde custeie a realização de exame em menor portadora de doença grave. A ação foi ajuizada em razão da negativa de cobertura do referido exame pela empresa, que justificou a recusa no fato de o procedimento não estar previsto no rol da ANS. Ao julgar o pedido, o juiz considerou a gravidade da doença e a necessidade de realização do exame para um correto diagnóstico. “O perigo de dano é evidente, diante do quadro de saúde da autora. Aguardar sentença, ou pior, trânsito em julgado, implicaria negar a própria tutela, decretar a inutilidade do serviço judicial chama do processo”. Foi fixado prazo de dez dias corridos para a realização do procedimento, sob pena de multa diária até R$ 500 mil.

Atente-se ao Seu Direito.

Coluna originalmente publicada em 25.8.2017.

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