Ter hoje um plano de saúde, seja ele coletivo ou individual, tornou-se fundamental, principalmente se levarmos em conta o estado precário da saúde pública no Brasil. Porém, cresce a cada dia o número de reclamações dos usuários, que em muitos casos recorrem à Justiça para ver garantidos seus direitos. As queixas são as mais variadas, mas algumas delas se destacam pelo grande número de ocorrências, independentemente da operadora. “De uma maneira geral, as reclamações mais comuns em nosso escritório de advocacia dizem respeito às negativas dos pagamentos de próteses, cirurgias e exames complexos, internações de emergência e reajustes e cláusulas abusivos, acima da inflação, além de reembolsos limitados ou recusados”, diz o advogado Gilberto Bento Júnior, especialista em relações de consumo.
“Até mesmo em planos mais antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida pela lei 9.656/98, que trata dos planos de saúde, e por súmulas do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive com pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação”, explica.
Além disso, ainda segundo ele, desde 2014 todos os planos têm a obrigação de fornecer medicamentos orais para uso em casa por pacientes com câncer ou custear o tratamento em casa, o chamado home care. “Se alguma dessas coberturas for negada, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos”, afirma o especialista.
Em relação ao reajuste, Bento Júnior diz que, hoje, o valor das parcelas é definido conforme a data da assinatura do contrato. Aqueles formalizados até 1999 podem sofrer apenas um aumento anual, baseado no índice oficial de inflação. Se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, o percentual será definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contratos com reajuste entre maio de 2017 e janeiro de 2018, por exemplo, podem ser majorados em, no máximo, 13,55%, segundo a ANS.
Em todos os casos, a recomendação é que os consumidores que se sentirem lesados procurem primeiro os canais de atendimento da operadora. Caso não haja solução, a ANS deve ser acionada, para tentar intermediar a solução do conflito. Porém, nem sempre o problema é resolvido nessas instâncias e o caminho passa a ser a Justiça.
“A chance de vitória quando o consumidor tem razão passa dos 90%”, afirma Bento Júnior. No entanto, pré-requisitos precisam ser cumpridos. “O reclamante deve possuir laudo médico atestando a necessidade do tratamento e apresentar protocolos dos contatos com a operadora, além de estar com os pagamentos em dia. O processo demora, mas quase sempre conseguimos liminares determinando o início imediato do procedimento solicitado”, diz ele.
Venda. Hoje, em todo o país, está suspensa a venda de 41 planos de dez operadoras em função de reclamações relativas à cobertura assistencial, como negativas e demora no atendimento.
Há vários canais para reclamações
Para resolver as reclamações de forma ágil e favorável ao consumidor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) instituiu a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta de mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras, cujo índice de resolução em 2016 ficou em cerca de 90%.
A partir de uma reclamação na agência, uma notificação automática é enviada à operadora, que tem cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial.
Se o problema não for solucionado pela NIP, é aberto procedimento administrativo, que pode resultar na aplicação de multa ou outras medidas administrativas, como a suspensão temporária da venda de planos.
Para reclamar, os consumidores podem ligar no Disque ANS (0800 701 9656), ou entrar no site da agência (www.ans.gov.br).
Direitos
Pode. O beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial demitido ou exonerado sem justa causa ou que decidiu se aposentar tem direito a manter o plano de saúde oferecido pela empresa se contribuiu mensalmente para o pagamento do plano de saúde contratado a partir de 1999.
Não pode. Já o beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial demitido ou exonerado sem justa causa ou que decidiu se aposentar não tem direito ao plano de saúde se o empregador paga integralmente o seu plano; assim como o beneficiário que assume só o pagamento do plano de seus dependentes e/ou a coparticipação ou franquia quando usa os serviços.
Usuário reclama de reajuste de mais de 100% no serviço
Uma das reclamações mais comuns dos usuários, principalmente idosos, diz respeito ao reajuste da mensalidade. “Os idosos têm sido vítimas frequentes dos aumentos abusivos dos planos de saúde, em valores muito além do estipulado em contrato. Nesses casos, os tribunais têm amplamente rechaçado o reajuste e dado ganho de causa ao consumidor, que conta inclusive com o Estatuto do Idoso, que proíbe a cobrança a mais das pessoas com mais de 60 anos”, explica o advogado Gilberto Bento Júnior, especialista em relações de consumo.
Um bom exemplo desse tipo de situação pode ser dado pelo major da reserva da Polícia Militar de Minas Gerais Ademir Vieira, 52. Ele conta que sua mãe, Cecília Conceição Vieira, 73, é beneficiária como dependente de um plano contratado por sua irmã nos anos 90. Em 1998, sua irmã deixou a empresa onde trabalhava e ele continuou com os pagamentos, para não perder a carência. “Em 2014, a mensalidade saltou de quase R$ 608 para cerca de R$ 1.700”, diz o militar, que tem procuração da aposentada para representá-la em questões como esta.
Apesar do aumento, Vieira seguiu com os pagamentos em dia, mas procurou o Procon Assembleia, no dia 16 do mês passado, em busca de solução. “O plano de saúde não dá informação nenhuma, nem apresenta cópia do contrato assinado na ocasião, apesar de ter sido notificado pelo órgão de defesa do consumidor. Estamos aguardando o prazo de 20 dias dado pelo Procon. Caso o contrato não apareça, vamos ajuizar uma ação, questionando todos os reajustes”, avisa o major da Polícia Militar.
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