Bruno Palazzo Nazar
Professor de psiquiatria da UFRJ
coordenador do ambulatório de Transtornos Alimentares do IPUB-UFRJ
pesquisador visitante da Senior King's College de Londres
O psiquiatra Bruno Nazar explica, nesta entrevista, os diferentes tipos de transtorno alimentar, um drama que atinge em cheio a população brasileira. Ele fala também da esperança com os novos tratamentos.
Problema cada vez mais visível na população brasileira e mundial, os transtornos alimentares ainda parecem ser pouco conhecidos. O senhor pode detalhá-los? Dentro dos grupos dos transtornos alimentares, temos três apresentações. Uma é a anorexia nervosa, uma doença típica de adolescentes e que acomete mais mulheres do que homens – numa distribuição de nove meninas para cada menino – e tem uma frequência maior especialmente aos 14 e aos 18 anos. A anorexia nervosa é caracterizada como uma busca incansável pela magreza, associada a distorções psíquicas muito específicas, como uma alteração na maneira de perceber o corpo. É aquela coisa clássica de as meninas se olharem no espelho e se verem, no todo, muito gordas, ou em parte, mesmo sendo magras. Outra alteração é o medo patológico de engordar, que vira uma ideia fixa.
Quais as consequências físicas da anorexia? A consequência física dessa recusa alimentar com perda de peso é a desnutrição. Nas mulheres, há interrupção menstrual e, nos homens, perda da libido e da potência sexual.
E as outras síndromes? A segunda síndrome é a bulimia nervosa, mais comum em adultos jovens, em mulheres, na distribuição de dez para cada homem. As meninas com bulimia costumam ter o peso normal, mas que oscila muito, variando até dois quilos e meio por semana. O ponto principal da bulimia é a ocorrência de episódios de compulsão alimentar num ciclo com o uso de mecanismos compensatórios inadequados para controle do peso, para tentar anular os efeitos, como indução de vômito e uso de laxantes. O último é o Transtorno da Compulsão Alimentar (TCA), o mais frequente na população e que tem uma distribuição entre os sexos mais equilibrada – três mulheres para cada dois homens. É uma doença que acontece, em geral, em adultos de meia-idade. A frequência de TCA, segundo a Organização Mundial da Saúde, é em torno 2,6% da população. O Brasil tem uma das taxas mais altas do mundo, de 4,7%.
Detalhe um pouco mais o TCA. O TCA se caracteriza pela ocorrência similar à dos episódios da bulimia nervosa, mas não há os mecanismos compensatórios. Então, a compulsão leva ao ganho de peso, de forma que é muito comum que se chegue à obesidade mais grave e que as pessoas entrem em inúmeros tratamentos para perda de peso que, em geral, não são bem-sucedidos. Cerca de 60% das pessoas com TCA são obesas e, destas, em torno de 15% são obesos mórbidos. Alguém com TCA tem de três a quatro vezes mais chance de chegar à obesidade.
Como deve ser o tratamento? Quais os principais desafios? O tratamento de qualquer transtorno alimentar deve acontecer com um psiquiatra, um psicólogo, um nutricionista e um clínico geral. Nele deve haver suspensão dos episódios de compulsão alimentar. Em seguida, a diminuição de sintomas psicológicos acessórios, como ansiedade e depressão. Por último, perda de peso. Se você não focar e falar ao seu paciente com TCA que, depois que você equilibra o transtorno, o máximo que você vai conseguir é que ele pare de engordar, ele se sente muito desmotivado e abandona o tratamento. Dificilmente, alguém chega querendo tratar o TCA. Em geral, a pessoa quer tratar obesidade, e você descobre que ele tem TCA. Perceba que é um tipo de diagnóstico que fica muito escondido. De qualquer maneira, o tratamento do TCA envolve uso de medicações, que são extremamente eficazes, como os antidepressivos.
Não é segredo que os transtornos alimentares são acompanhados de um forte estigma... Sim, uma vez que você identifica o TCA e começa o tratamento, é frequente que o paciente tenha resistência ao diagnóstico. O paciente tem dificuldade de aceitar que perdeu o controle sobre o tipo e a quantidade de comida que quer escolher, e de aceitar que esses episódios de compulsão só acontecem em resposta a problemas emocionais. Ou seja, por vezes, é uma maneira que aquele sujeito tem de resolver conflitos psicológicos e emoções para os quais ele não tem outras ferramentas para lidar.
Não deve ser fácil expor o problema... Muitas pessoas têm vergonha de buscar ajuda com medo de serem rotuladas como loucas ou problemáticas. Em geral, o tempo que uma pessoa com bulimia nervosa leva desde os sintomas até buscar ajuda fica entre cinco e sete anos. Não temos dados para pessoas com TCA, mas, em geral, vão buscar por conta da obesidade, e não do transtorno. Também há preconceito, inclusive de profissionais de saúde, uma vez que as moças bulímicas ou anoréxicas são rotuladas como pessoas complicadas, associadas a quem tem transtorno de personalidade, principalmente de borderline, o que não é verdade. Só 30% delas têm, de fato, um transtorno de personalidade. Além disso, como a anorexia nervosa é a doença psiquiátrica com a maior mortalidade dentro da área, principalmente por problemas cardiovasculares e de suicídio, muitos profissionais temem receber essas pacientes para tratamento, sentindo-se inseguros. Em relação ao TCA, existe o estigma relacionado à obesidade de ela ser vista não como doença, mas um problema moral, com falta de força de vontade.
Recentemente, o FDA (agência americana que regula drogas e alimentação) aprovou um medicamento para compulsão. O senhor pode falar sobre ele? É uma medicação do grupo dos psicoestimulantes, os mesmos usados para tratar o transtorno de déficit de atenção. Ela se chama “lisdexanfetamina” e, assim como os antidepressivos, consegue diminuir e até levar à cessação completa os episódios de compulsão de maneira um pouco mais rápida que os antidepressivos. Também promove uma perda de peso um pouco maior. Outro novo tratamento é estimulação magnética transcraniana, que já tem algumas evidências para bulimia nervosa. Já tem publicado um relato de caso de uma paciente obesa com compulsão, resistente ao uso de medicação e psicoterapia, que não conseguia ser aceita para a cirurgia bariátrica, e eu e meu grupo na UFRJ fizemos a estimulação nela, conseguindo, junto com medicação e terapia, um equilíbrio da compulsão e a sequência do planejamento proposto. Mas a estimulação magnética, realizada dentro do mesmo protocolo do aprovado no país para tratar a depressão, ainda precisa de mais estudos para que possamos saber, de fato, a eficácia. Está em andamento um estudo na Unifesp sobre a técnica. Vale lembrar que casos de TCA leve, a própria cirurgia bariátrica trata. Em casos moderados a graves, propomos que se trate o TCA antes da cirurgia.
É de se prever que no Brasil essas doenças não sejam devidamente tratadas... O Brasil tem uma das maiores frequências de TCA do mundo, mas poucos centros especializados oferecendo profissionais de várias áreas, capacitados para o tratamento na rede pública de saúde. São dois no Rio de Janeiro, três em São Paulo, um em Minas Gerais e outro no Rio Grande do Sul. São centros pequenos, na maior parte das vezes, compostos por profissionais voluntários. Então, existe um abismo entre a demanda da população e o que está sendo oferecido tanto na rede pública quanto na rede privada.
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