SES aponta 'procedimentos inadequados' sobre perda de vacinas em Juiz de Fora

A Secretaria Estadual de Saúde (SES) de Minas Gerais informou que procedimentos inadequados resultaram na perda de mais de 10 mil doses de Coronavac em Juiz de Fora, cidade que fica na região da Zona da Mata. Ao anunciar o prejuízo, a prefeitura informou que as agulhas e seringas enviadas pelo Estado não conseguiam extrair totalmente as dez doses contidas em cada uma das ampolas da vacina.

Mas relatório formulado pelo governo estadual apontou vários erros. Mesmo sem detalhar as falhas, sugeriu incorreção humano. "Durante a inspeção, observou-se que a contagem de doses da vacina CoronaVac extraídas dos frascos é realizada por meio de processo que pode apresentar fragilidades. Também identificou-se a não observância da anotação do número de doses extraído em todos os recipientes", explicou a SES por nota. 

O relatório recomendou que as equipes envolvidas nas aplicações passem por um novo treinamento "com base nas orientações do fabricante da vacina CoronaVac". Também indicou a implantação de instrumento de registro das perdas técnicas e físicas na vacinação e a avaliação das perdas, por unidade, lote e tipo de vacinador "para que possam ser identificadas possíveis falhas".

A SES declarou ainda que, na última terça-feira (7), recolheu 90 unidades de cada lote de seringas, que serão examinadas pela Fundação Ezequiel Dias (Funed). "A instituição fará análises de rotulagem, teste de esterilidade e volumetria dos insumos, com previsão de 30 dias para conclusão", explicou.

Defesa

A Prefeitura de Juiz de Fora, por sua vez, garantiu que a aplicação das doses obedece "as boas práticas de vacinação, não sendo observado o emprego de técnicas incorretas". Além disso, ressaltou que o relatório da SES atesta a presença do volume morto nas seringas, "confirmando mais uma vez o que havia sido informado pela Secretaria Municipal de Saúde e causa última da perda técnica em debate". 

Em comunicado, o executivo declara que "o relatório faz cair por terra a possível interpretação de que há imperícia no processo de aplicação de doses". Segundo a prefeitura, caso alguma irregularidade tivesse sido constatada, todo o processo de vacinação seria imediatamente interrompido, "o que não ocorreu".

Leia abaixo os posicionamentos da SES e da PFJ.

Confira abaixo a íntegra da nota enviada pelo governo de Minas:

A SES-MG informa que, segundo o Relatório de Inspeção resultante da visita técnica realizada dia 2 deste mês, à Sala de Vacinação, por técnicos da Vigilância Sanitária e da Vigilância Epidemiológica da Regional de Saúde de Juiz de Fora, a equipe constatou alguns procedimentos realizados de forma inadequada em algumas etapas no processo de vacinação. Tais procedimentos podem comprometer a adequada utilização do insumo contido em cada frasco.

Durante a inspeção, observou-se que a contagem de doses da vacina CoronaVac extraídas dos frascos é realizada por meio de processo que pode apresentar fragilidades. Também identificou-se a não observância da anotação do número de doses extraído em todos os recipientes.

A partir do relatório emitido pelos técnicos da Vigilância e com o objetivo de otimizar o uso dos insumos envolvidos na vacinação, foram recomendadas as seguintes ações ao município: Implementar instrumento de registro das perdas técnicas e físicas na vacinação extramuros; realizar novo treinamento com as equipes de imunização com base nas orientações do fabricante da vacina CoronaVac; monitorar e avaliar as perdas técnicas/ físicas por unidade, lote e tipo de vacinador para que possam ser identificadas possíveis falhas.

Para qualificar o processo de investigação relacionado ao caso, a Secretaria informa, ainda, que nessa terça-feira (07/06) foi realizada a coleta de 90 unidades de cada lote de seringas, na Central Estadual de Rede de Frio, para serem encaminhados à Fundação Ezequiel Dias (Funed). A instituição fará análises de rotulagem, teste de esterilidade e volumetria dos insumos, com previsão de 30 dias para conclusão.

Confira a integra da nota enviada pela Prefeitura de Juiz de Fora:

Sobre o relatório da Superintendência Regional de Saúde a respeito do processo de vacinação na cidade, a Prefeitura de Juiz de Fora vem a público manifestar sua satisfação pelo mesmo confirmar que a aplicação de doses obedece "as boas práticas de vacinação, não sendo observado o emprego de técnicas incorretas", como indica o ponto 2 do item IV do documento. 

O mesmo item ainda ressalta que "não foi notado ajustes de dose fora do frasco ou excessivos", confirmando a eficiência do processo de aplicação do imunizante.
O documento ainda atesta, em seu ponto 6 (do mesmo item IV), a presença do volume morto nas seringas, confirmando mais uma vez o que havia sido informado pela Secretaria Municipal de Saúde e causa última da perda técnica em debate. Desse modo, o relatório faz cair por terra a possível interpretação de que há imperícia no processo de aplicação de doses.

Lembramos que a equipe que realizou a visita técnica ao ponto de vacinação se constituía como autoridade competente no local. Caso fosse constatada alguma irregularidade, os técnicos seriam obrigados a interromper o processo de vacinação imediatamente, o que não ocorreu.

Sobre as recomendações sugeridas no documento, a Prefeitura manifesta interesse em estudá-las.