STJ: planos de saúde não têm obrigação de cobrir tratamentos fora da ANS

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS. A decisão foi tomada pela 2ª Seção do tribunal nesta quarta-feira (8). O placar foi de 6 a 3.

Os ministros decidiram que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, mas permite situações excepcionais. Ou seja, na prática, as operadoras dos planos devem fornecer apenas o que consta na lista da agência reguladora.

O julgamento começou em setembro do ano passado, quando dois ministros votaram: Luis Felipe Salomão pelo rol taxativo e Nancy Andrighi pelo rol exemplificativo.

A maioria concordou com Salomão, relator dos processos. De acordo com o ministro, a taxatividade do rol da ANS é necessária como forma de proteger os próprios beneficiários dos planos contra aumentos excessivos. 

Além disso, ele considerou que o Judiciário pode determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de um procedimento não previsto pela agência, mas que isso depende de critérios técnicos e demonstração da necessidade e pertinência do tratamento.

O relator incluiu ainda três critérios sugeridos pelo ministro Villas Bôas Cueva:

• a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
• é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 
• quando não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:
• (i) a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar não tenha sido negado expressamente pela ANS;
• (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e
• (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Também votaram pela taxatividade os ministros: Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.

Na corrente da divergência, a ministra Nancy Andrighi afirma que o rol exemplificativo não leva à obrigatoriedade de cobertura de todo e qualquer tratamento prescrito. Para ela, a obrigatoriedade de cobertura deve ser sempre verificada caso a caso e "será reconhecida quando demonstrada a efetiva necessidade e a imprescindibilidade do tratamento, a partir da indicação feita por profissional de saúde habilitado, sem prejuízo de que a operadora faça provas em sentido contrário”.

A posição foi seguida pelos ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.

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